Plano de saúde com coparticipação

Como funciona um plano de saúde com coparticipação

Quem opta por esse tipo de Plano de Saude, gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, mas precisa pagar por consultas e exames.

Confira como funciona um plano de saúde com coparticipação!

O plano de saúde que tem coparticipação é bem parecido com um seguro tradicional, pois em ambos os casos, você paga as parcelas mensais e tem direito a atendimento na rede credenciada. A diferença, no caso da coparticipação, é que você paga por cada exame ou consulta que fizer, além da mensalidade do plano.

Por conta desta diferença, a parcela cobrada mensalmente no plano de coparticipação custa menos do que a mensalidade de um seguro tradicional. Então, quem não precisa de tantas consultas ou exames com frequência tende a gastar menos com a coparticipação.

O que você precisa saber na hora de contratar um plano de saúde? Será que é o preço? Ou a cobertura de clínicas e hospitais? O plano deve ter coparticipação? Sim, todas essas respostas são importantes, mas existe um ponto que dever ser o primeiro dessa lista: a escolha da operadora.

Cobertura assistencial

É o conjunto de procedimentos da área da saúde que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato assinado na compra do plano de saúde.

Ao contratar um plano, observe a segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico e referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria), a abrangência geográfica do contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional) e a área de atuação (conjunto de estados ou municípios que compõem a abrangência geográfica).

Quando o consumidor estiver fora

de sua cidade, ele continuará tendo

cobertura do plano de saúde?

Os planos de saúde coletivos podem ter abrangência:

nacional – com cobertura em todo o Brasil;

estadual – limitado a determinado estado;

grupo de estados – limitado a determinados estados;

municipal – limitado a determinado município;

em um grupo de municípios – limitado a determinados municípios.

A abrangência geográfica sempre deve estar clara no contrato, e caso

seja de grupo de estados ou de municípios, estes também devem estar

especificados no contrato.

Artigo 1º da RN 259/2011 ANS

Os termos mais usados quando o assunto é plano de saúde

Área Geográfica de Abrangência Deve-se avaliar bem se há necessidade de um plano de saúde que atenda apenas no município do beneficiário ou em outros municípios, no estado, em outros estados ou em todo o Brasil. A área geográfica do plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de saúde. Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.

Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.

Diferença de preço entre faixas etárias

Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e de utilização dos procedimentos médicos, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 30 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 50 anos. Isso porque uma pessoa com idade a partir dos 50 anos, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência.

A ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais de seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Livre escolha

Possibilita ao beneficiário atendimento em consultórios, clínicas e laboratórios não pertencentes às redes credenciadas ou referenciadas ao plano, mediante reembolso, parcial, das despesas assistenciais. A operadora do plano deverá informar em contrato

Coberturas o beneficiário poderá utilizar

Como calcular o valor do reembolso

Locais onde pode ser consultada a tabela de reembolso

Documentos a serem apresentados para a solicitação

Prazo para efetuar a solicitação

Prazo para efetuar o pagamento

Operadoras de Planos de Saúde

As operadoras são empresas que ADMINISTRAM planos de saúde. Deve-se verificar se a operadora escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS.

Pagamento das mensalidades

Deve-se verificar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar com atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa que administra o plano de saúde poderá rescindir o contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Plano de saúde individual/familiar

Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Plano de saúde coletivo empresarial

Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares

Plano de saúde coletivo por adesão

Plano contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, para oferta à população a ela vinculada com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195).

Preços dos planos de saúde

Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).

Rede Prestadora

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais), próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde.

Deve-se verificar se a rede credenciada oferecida atende às necessidades.